Form Skrining Online
Data Individu
Tanggal Skrining
*
NIK
*
:
Nama lengkap
*
Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
*
:
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
No Telp
*
Provinsi Domisili
*
:
Pilih Provinsi Domisili
Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Bengkulu
Lampung
Bangka Belitung
Kepulauan Riau
DKI Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
DI Yogyakarta
Jawa Timur
Banten
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Sulawesi Barat
Maluku
Maluku Utara
Papua Barat
Papua Barat Daya
Papua Selatan
Papua
Papua Pegunungan
Papua Tengah
Kabupaten / Kota Domisili
*
:
Pilih Kabupaten / Kota Domisili
Kecamatan Domisili
*
:
Pilih Kecamatan Domisili
Kelurahan Domisili
*
:
Pilih Kelurahan Domisili
Pendidikan
*
:
Pilih Pendidikan
Belum Sekolah
SD Atau Sederajat
SMP Atau Sederajat
SMA Atau Sederajat
D3/S1/S2/S3/Pasca Sarjana
Pekerjaan
*
Pilih Pekerjaan
Tidak Bekerja
Bekerja
Pelajar
Mahasiswa
Pensiunan
Status Menikah
*
Pilih Status Menikah
Belum Kawin
Kawin
Status Kehamilan
*
Pilih Status Kehamilan
Ya
Tidak
Status Nifas
*
Pilih Status Nifas
Ya
Tidak
Institusi
Asal Institusi
*
Pilih Institusi
Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Badan Meteorologi , Klimatologi dan Geofisika
Badan Nasional Penanggulangan Bencana
Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
Badan Pelaksana Pengelola Masjid Istiqlal
Badan Pemeriksa Keuangan
Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan
Badan Rehabilitasi dan Rekonstruksi untuk Aceh dan Nias
Badan Riset dan Inovasi Nasional
Badan Siber dan Sandi Negara
Dewan Perwakilan Daerah
Dewan Perwakilan Rakyat
Kedutaan
Kejaksaan Agung Indonesia
Kemenko Bidang Hukum, Hak Asasi Manusia, Imigrasi dan Pemasyarakatan
Kemenko Bidang Pembangunan Manusia dan Kebudayaan
Kemenko Bidang Politik, Hukum, dan Keamanan
Kemenko Kemaritiman dan Investasi
Kemenko Perekonomian
Kementerian Agama
Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional
Kementerian Badan Usaha Milik Negara
Kementerian Dalam Negeri
Kementerian Desa , PD Tertinggal dan Transmigrasi
Kementerian ESDM
Kementerian Hukum dan HAM
Kementerian Investasi
Kementerian Kelautan dan Perikanan
Kementerian Kesehatan
Kementerian Ketenagakerjaan
Kementerian Keuangan
Kementerian Komunikasi dan Informatika
Kementerian Koperasi dan UKM
Kementerian Lingkungan Hidup/Badan Pengendalian Lingkungan Hidup
Kementerian Luar Negeri
Kementerian PAN dan RB
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Kementerian Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak
Kementerian Pemuda dan Olahraga
Kementerian Pendidikan Dasar dan Menengah
Kementerian Pendidikan Tinggi, Sains dan Teknologi
Kementerian Perdagangan
Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional / Bappenas
Kementerian Perhubungan
Kementerian Perindustrian
Kementerian Pertahanan
Kementerian Pertanian
Kementerian Sekretariat Negara
Kementerian Sosial
Kepolisian Republik Indonesia
Komisi Kebenaran dan Rekonsiliasi
Komisi Nasional Hak Asasi Manusia
Komisi Pemberantasan Korupsi
Komisi Pengawas Persaingan Usaha
Komisi Penyiaran Indonesia
Komisi Perlindungan Anak Indonesia
Komisi Yudisial
Komunitas
Lain - Lain
Lembaga Informasi Nasional
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang Jasa Pemerintah
Lembaga Ketahanan Nasional
Lembaga Penjamin Simpanan
Mahkamah Agung
Mahkamah Konstitusi
Majelis Permusyawaratan Rakyat
Ombudsman Republik Indonesia
Otoritas Jasa Keuangan
Perguruan Tinggi
Perkantoran Pemerintah Daerah
Perkantoran Swasta
Perorangan
Puskesmas
Sekolah
Sekretariat Kabinet
Tentara Nasional Indonesia
Unit Kerja Presiden Pengelolaan Program dan Reformasi
Direktorat
*
Pilih Direktorat
Balai Besar Kekarantinaan Kesehatan Batam - Ditjen P2P
Balai Besar Kekarantinaan Kesehatan Denpasar - Ditjen P2P
Balai Besar Kekarantinaan Kesehatan Makassar - Ditjen P2P
Balai Besar Kekarantinaan Kesehatan Medan - Ditjen P2P
Balai Besar Kekarantinaan Kesehatan Soekarno Hatta - Ditjen P2P
Balai Besar Kekarantinaan Kesehatan Surabaya - Ditjen P2P
Balai Besar Kekarantinaan Kesehatan Tanjung Priok - Ditjen P2P
Balai Besar Laboratorium Biologi Kesehatan - Ditjen Kesmas
Balai Besar Laboratorium Kesehatan Lingkungan - Ditjen Kesmas
Balai Besar Laboratorium Kesehatan Masyarakat Banjarbaru - Ditjen Kesmas
Balai Besar Laboratorium Kesehatan Masyarakat Jakarta - Ditjen Kesmas
Balai Besar Laboratorium Kesehatan Masyarakat Makassar - Ditjen Kesmas
Balai Besar Laboratorium Kesehatan Masyarakat Palembang - Ditjen Kesmas
Balai Besar Laboratorium Kesehatan Masyarakat Surabaya - Ditjen Kesmas
Balai Besar Laboratorium Kesehatan Masyarakat Yogyakarta - Ditjen Kesmas
Balai Besar Pelatihan Kesehatan Ciloto - Ditjen Nakes
Balai Besar Pelatihan Kesehatan Jakarta - Ditjen Nakes
Balai Besar Pelatihan Kesehatan Makassar - Ditjen Nakes
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Aceh - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Ambon - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Balikpapan - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Bandung - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Banjarmasin - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Banten - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Cilacap - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Dumai - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Gorontalo - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Jayapura - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Kendari - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Kupang - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Manado - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Mataram - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Padang - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Palembang - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Panjang - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Pekanbaru - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Pontianak - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Probolinggo - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Samarinda - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Semarang - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Tanjung Balai Karimun - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Tanjung Pinang - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Tarakan - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas I Ternate - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas II Bengkulu - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas II Biak - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas II Bitung - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas II Jambi - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas II Lhokseumawe - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas II Manokwari - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas II Merauke - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas II Palangkaraya - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas II Palu - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas II Pangkal Pinang - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas II Poso - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas II Sabang - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas II Sampit - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas II Sorong - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas II Tembilahan - Ditjen P2P
Balai Kekarantinaan Kesehatan Kelas II Yogyakarta - Ditjen P2P
Balai Laboratorium Kesehatan Masyarakat Ambon - Ditjen Kesmas
Balai Laboratorium Kesehatan Masyarakat Banda Aceh - Ditjen Kesmas
Balai Laboratorium Kesehatan Masyarakat Banjarnegara - Ditjen Kesmas
Balai Laboratorium Kesehatan Masyarakat Batam - Ditjen Kesmas
Balai Laboratorium Kesehatan Masyarakat Donggala - Ditjen Kesmas
Balai Laboratorium Kesehatan Masyarakat Magelang - Ditjen Kesmas
Balai Laboratorium Kesehatan Masyarakat Makassar - Ditjen Kesmas
Balai Laboratorium Kesehatan Masyarakat Manado - Ditjen Kesmas
Balai Laboratorium Kesehatan Masyarakat Medan - Ditjen Kesmas
Balai Laboratorium Kesehatan Masyarakat Palembang - Ditjen Kesmas
Balai Laboratorium Kesehatan Masyarakat Papua - Ditjen Kesmas
Balai Pelatihan Kesehatan Batam - Ditjen Nakes
Balai Pelatihan Kesehatan Cikarang - Ditjen Nakes
Balai Pelatihan Kesehatan Mataram - Ditjen Nakes
Balai Pelatihan Kesehatan Semarang - Ditjen Nakes
BBLKM Banjarbaru - Ditjen Kesmas
BBLKM Jakarta - Ditjen Kesmas
BBLKM Makassar - Ditjen Kesmas
BBLKM Palembang - Ditjen Kesmas
BBLKM Surabaya - Ditjen Kesmas
BBLKM Yogyakarta - Ditjen Kesmas
Biro Hukum - Setjen
Biro Keuangan dan Barang Milik Negara - Setjen
Biro Komunikasi dan Pelayanan Publik - Setjen
Biro Organisasi dan SDM - Setjen
Biro Pengadaan Barang dan Jasa - Setjen
Biro Perencanaan dan Anggaran - Setjen
Biro Umum - Setjen
Direktorat Ketahanan Kefarmasian dan Alkes - Ditjen Kefarmasian dan Alkes
Direktorat Pengawasan Alat Kesehatan - Ditjen Kefarmasian dan Alkes
Direktorat Pengelolaan Imunisasi - Ditjen P2P
Direktorat Produksi dan Distribusi Kefarmasian - Ditjen Kefarmasian dan Alkes
Direktorat Surveilans dan Karantina Kesehatan - Ditjen P2P
Direktorat Fasilitas Pelayanan Kesehatan - Ditjen Yankes
Direktorat Gizi KIA - Ditjen Kesmas
Direktorat Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan - Ditjen Kefarmasian dan Alkes
Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat - Ditjen Kesmas
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan - Ditjen Yankes
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit - Ditjen P2P
Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan - Ditjen Nakes
Direktorat Kesehatan Jiwa - Ditjen Kesmas
Direktorat Kesehatan Usia Produktif dan Lansia - Ditjen Kesmas
Direktorat Mutu Pelayanan Kesehatan - Ditjen Yankes
Direktorat P2PM - Ditjen P2P
Direktorat P2PTM - Ditjen P2P
Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer - Ditjen Yankes
Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan - Ditjen Yankes
Direktorat Pembinaan dan Pengawasan Tenaga Kesehatan - Ditjen Tenaga Kesehatan
Direktorat Pendayagunaan Tenaga Kesehatan - Ditjen Tenaga Kesehatan
Direktorat Pengelolaan dan Pelayanan Kefarmasian - Ditjen Kefarmasian dan Alkes
Direktorat Peningkatan Mutu Tenaga Kesehatan - Ditjen Tenaga Kesehatan
Direktorat Penyediaan Tenaga Kesehatan - Ditjen Tenaga Kesehatan
Direktorat Penyehatan Lingkungan - Ditjen P2P
Direktorat Perencanaan Tenaga Kesehatan - Ditjen Tenaga Kesehatan
Direktorat Produksi dan Distribusi Alkes - Ditjen Kefarmasian dan Alkes
Direktorat Promkes dan Pemberdayaan Masyarakat - Ditjen Kesmas
Direktorat Tata Kelola Kesmas - Ditjen Kesmas
Direktorat Tata Kelola Pelayanan Kesehatan - Ditjen Yankes
Inspektorat Investigasi - Insp.Jenderal
Inspektorat IV - Insp. Jenderal
Loka Kekarantinaan Kesehatan Entikong - Ditjen P2P
Loka Kekarantinaan Kesehatan Labuan Bajo - Ditjen P2P
Loka Laboratorium Kesehatan Masyarakat Baturaja - Ditjen Kesmas
Loka Laboratorium Kesehatan Masyarakat Pangandaran - Ditjen Kesmas
Loka Laboratorium Kesehatan Masyarakat Tanah Bumbu - Ditjen Kesmas
Loka Laboratorium Kesehatan Masyarakat Waikabubak - Ditjen Kesmas
Menteri Kesehatan
MMHS
Poltekkes Kemenkes Aceh - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Bandung - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Banjarmasin - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Banten - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Bengkulu - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Denpasar - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Gorontalo - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Jakarta I - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Jakarta II - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Jakarta III - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Jambi - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Jayapura - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Kendari - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Kupang - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Makassar - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Malang - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Maluku - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Mamuju - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Manado - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Mataram - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Medan - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Padang - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Palangkaraya - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Palembang - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Palu - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Pangkal Pinang - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Pontianak - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Riau - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Semarang - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Sorong - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Surabaya - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Surakarta - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Tanjung Karang - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Tanjung Pinang - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Ternate - Ditjen Nakes
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta - Ditjen Nakes
Pusat Data dan Teknologi Informasi
Pusat Kebijakan Kesehatan Global dan Tek.Kesehatan - Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan
Pusat Kebijakan Pembiayaan dan Desentralisasi Kes. - Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan
Pusat Kebijakan Sistem Ketahanan Kesehatan dan SDK - Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan
Pusat Kebijakan Upaya Kesehatan - Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan
Pusat Kesehatan Haji
Pusat Krisis Kesehatan
Pusat Pengembangan Kompetensi ASN Kemkes
Pusat Sistem dan Strategi Kesehatan
RS Anak dan Bunda Harapan Kita Jakarta - Ditjen Yankes
RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta - Ditjen Yankes
RS Jiwa Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor - Ditjen Yankes
RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang - Ditjen Yankes
RS Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta - Ditjen Yankes
RS Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang - Ditjen Yankes
RS Kanker Dharmais Jakarta - Ditjen Yankes
RS Ketergantungan Obat Jakarta - Ditjen Yankes
RS Mata Cicendo Bandung - Ditjen Yankes
RS Mata Makassar - Ditjen Yankes
RS Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta - Ditjen Yankes
RS Otak DR. Drs. M. Hatta Bukittinggi - Ditjen Yankes
RS Paru dr. Ario Wirawan Salatiga - Ditjen Yankes
RS Paru Dr. H. A. Rotinsulu Bandung - Ditjen Yankes
RS Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo Cisarua Bogor - Ditjen Yankes
RS Penyakit Infeksi Prof. Dr. Sulianti Saroso Jakarta - Ditjen Yankes
RS Pusat Otak Nasional Prof. Dr. dr. Mahar Mardjono Jakarta - Ditjen Yankes
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung - Ditjen Yankes
RSUP Dr. Johannes Leimena Ambon - Ditjen Yankes
RSUP Dr. Kariadi Semarang - Ditjen Yankes
RSUP Dr. M. Djamil Padang - Ditjen Yankes
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang - Ditjen Yankes
RSUP Dr. Rivai Abdullah Banyuasin - Ditjen Yankes
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta - Ditjen Yankes
RSUP Dr. Sitanala Tangerang - Ditjen Yankes
RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten - Ditjen Yankes
RSUP Dr. Tadjuddin Chalid Makassar - Ditjen Yankes
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar - Ditjen Yankes
RSUP Fatmawati Jakarta - Ditjen Yankes
RSUP H. Adam Malik Medan - Ditjen Yankes
RSUP Kupang - Ditjen Yankes
RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta - Ditjen Yankes
RSUP Persahabatan Jakarta - Ditjen Yankes
RSUP Prof. Dr. I. G. N. G Ngoerah Denpasar - Ditjen Yankes
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado - Ditjen Yankes
RSUP Ratatotok Buyat - Ditjen Yankes
RSUP Sanglah Denpasar - Ditjen Yankes
RSUP Surakarta - Ditjen Yankes
Sekertariat Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan - Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan
Sekretariat Direktorat Jenderal Kefarmasian dan Alkes - Ditjen Kefarmasian dan Alkes
Sekretariat Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat - Ditjen Kesmas
Sekretariat Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan - Ditjen Yankes
Sekretariat Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit - Ditjen P2P
Sekretariat Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan - Ditjen Tenaga Kesehatan
Staf Ahli Bidang Ekonomi Kesehatan
Staf Ahli Bidang Hukum Kesehatan
Staf Ahli Bidang Politik dan Globalisasi Kesehatan
Staf Ahli Bidang Teknologi Kesehatan
Wakil Menteri Kesehatan
Unit Kerja / Sekolah / Perguruan Tinggi / Komunitas / Lain - Lain
*
1. Apakah anda sering menderita sakit kepala?
*
Ya
Tidak
2. Apakah anda tidak nafsu makan?
*
Ya
Tidak
3. Apakah anda sulit tidur?
*
Ya
Tidak
4. Apakah anda mudah takut?
*
Ya
Tidak
5. Apakah anda merasa tegang, cemas atau kuatir?
*
Ya
Tidak
6. Apakah tangan anda gemetar?
*
Ya
Tidak
7. Apakah pencernaan anda terganggu/buruk?
*
Ya
Tidak
8. Apakah anda sulit untuk berpikir jernih?
*
Ya
Tidak
9. Apakah anda merasa tidak bahagia?
*
Ya
Tidak
10. Apakah anda menangis lebih sering?
*
Ya
Tidak
11. Apakah anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-hari
*
Ya
Tidak
12. Apakah anda sulit untuk mengambil keputusan?
*
Ya
Tidak
13. Apakah pekerjaan anda sehari-hari terganggu?
*
Ya
Tidak
14. Apakah anda tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat dalam hidup?
*
Ya
Tidak
15. Apakah anda kehilangan minat pada berbagai hal?
*
Ya
Tidak
16. Apakah anda merasa tidak berharga?
*
Ya
Tidak
17. Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup?
*
Ya
Tidak
18. Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu?
*
Ya
Tidak
19. Apakah anda mengalami rasa tidak enak diperut?
*
Ya
Tidak
20. Apakah anda mudah Lelah?
*
Ya
Tidak
1. Saya berusaha baik kepada orang lain. Saya peduli dengan perasaan mereka
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
2. Saya gelisah. saya tidak dapat diam untuk waktu lama
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
3. Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam-macam sakit lainnya
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
4. Kalau saya memiliki mainan, CD, atau makanan, Saya biasanya berbagi dengan orang lain
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
5. Saya menjadi sangat marah dan sering tidak dapat mengendalikan kemarahan saya
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
6. Saya lebih suka sendiri daripada bersama dengan orang yang seusia saya
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
7. Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain.
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
8. Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
9. Saya selalu siap menolong jika seseorang terluka, kecewa atau merasa sakit
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
10. Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak – gerak tanpa saya sadari
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
11. Saya mempunyai satu orang teman baik atau lebih
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
12. Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa orang lain melakukan apa yang saya inginkan
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
13. Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
14. Orang lain seusia saya umumnya menyukai saya
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
15. Perhatian saya mudah teralih, saya sulit untuk memusatkan perhatian pada apapun
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
16. Saya merasa gugup dalam situasi baru, saya mudah kehilangan rasa percaya Diri
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
17. Saya bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda dari saya
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
18. Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
19. Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau remaja lainnya
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
20. Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang tua, guru, anak-anak )
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
21. Saya berpikir terlebih dulu akibat yang akan terjadi, sebelum berbuat atau melakukan sesuatu
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
22. Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, sekolah atau dari mana saja
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
23. Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan orang seusia Saya
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
24. Banyak yang saya takuti, saya mudah menjadi takut
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
25. Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. Saya mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun.
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
1. Dapat memperdulikan perasaan orang lain
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
2. Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk waktu lama
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
3. Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau sakit lainnya
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
4. Kalau mempunyai mainan, kesenangan atau pensil, anak bersedia berbagi dengan anak-anak lain
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
5. Sering sulit mengendalikan kemarahan
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
6. Cenderung menyendiri, lebih suka bermain seorang diri
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
7. Umumnya bertingkah laku baik, biasanya melakukan apa yang disuruh oleh orang dewasa
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
8. Banyak kekhawatiran atau sering tampak khawatir
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
9. Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa atau merasa sakit
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
10. Terus menerus bergerak dengan resah atau menggeliat-geliat
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
11. Mempunyai satu atau lebih teman baik
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
12. Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau mengintimidasi mereka
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
13. Sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
14. Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
15. Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat berkonsentrasi
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
16. Gugup atau sulit berpisah dengan orang tua/pengasuhnya pada situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya diri
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
17. Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
18. Sering berbohong atau berbuat curang
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
19. Diganggu dipermainkan, diintimidasi atau diancam oleh anak-anak lain
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
20. Sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang tua, guru, anak-anak lain)
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
21. Sebelum melakukan sesuatu ia berfikir dahulu tentang akibatnya
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
22. Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
23. Lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan anak-anak lain
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
24. Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
25. Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, mampu menyelesaikan tugas atau pekerjaan rumah sampai selesai
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
Pemberitahuan
×
Data Individu Anda kami simpan kedalam sistem, dan Anda bersedia ditindak lanjuti bila hasil skrining memerlukan tindak lanjut