Form Skrining Online
Data Individu
Tanggal Skrining
*
NIK
*
:
Nama lengkap
*
Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
*
:
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
No Telp
*
Provinsi Domisili
*
:
Pilih Provinsi Domisili
Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Bengkulu
Lampung
Bangka Belitung
Kepulauan Riau
DKI Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
DI Yogyakarta
Jawa Timur
Banten
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Sulawesi Barat
Maluku
Maluku Utara
Papua Barat
Papua Barat Daya
Papua Selatan
Papua
Papua Pegunungan
Papua Tengah
Kabupaten / Kota Domisili
*
:
Pilih Kabupaten / Kota Domisili
Kecamatan Domisili
*
:
Pilih Kecamatan Domisili
Kelurahan Domisili
*
:
Pilih Kelurahan Domisili
Pendidikan
*
:
Pilih Pendidikan
Belum Sekolah
SD Atau Sederajat
SMP Atau Sederajat
SMA Atau Sederajat
D3/S1/S2/S3/Pasca Sarjana
Pekerjaan
*
Pilih Pekerjaan
Tidak Bekerja
Bekerja
Pelajar
Mahasiswa
Pensiunan
Status Menikah
*
Pilih Status Menikah
Belum Kawin
Kawin
Status Kehamilan
*
Pilih Status Kehamilan
Ya
Tidak
Status Nifas
*
Pilih Status Nifas
Ya
Tidak
Institusi
Asal Institusi
*
Pilih Institusi
Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Badan Meteorologi , Klimatologi dan Geofisika
Badan Nasional Penanggulangan Bencana
Badan Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
Badan Pelaksana Pengelola Masjid Istiqlal
Badan Pemeriksa Keuangan
Badan Pengatur Jalan Tol
Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan
Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan
Badan Pengawas Perdagangan Berjangka Komoditi
Badan Penyehatan Perbankan Nasional
Badan Regulasi Telekomunikasi Indonesia
Badan Rehabilitasi dan Rekonstruksi untuk Aceh dan Nias
Badan Riset dan Inovasi Nasional
Badan Siber dan Sandi Negara
Dewan Perwakilan Daerah
Dewan Perwakilan Rakyat
Kedutaan
Kejaksaan Agung Indonesia
Kemenko Bidang Politik, Hukum, dan Keamanan
Kemenko Kemaritiman dan Investasi
Kemenko Pembangunan Manusia dan Kebudayaan
Kemenko Perekonomian
Kementerian Agama
Kementerian Agraria dan Tata Ruang
Kementerian Badan Usaha Milik Negara
Kementerian Dalam Negeri
Kementerian Desa , PD Tertinggal dan Transmigrasi
Kementerian ESDM
Kementerian Hukum dan HAM
Kementerian Investasi
Kementerian Kelautan dan Perikanan
Kementerian Kesehatan
Kementerian Ketenagakerjaan
Kementerian Keuangan
Kementerian Komunikasi dan Informatika
Kementerian Koperasi dan UKM
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
Kementerian Luar Negeri
Kementerian PAN dan RB
Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Kementerian Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak
Kementerian Pemuda dan Olahraga
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi
Kementerian Perdagangan
Kementerian Perencanaan Pembangunan Nasional / Bapenas
Kementerian Perhubungan
Kementerian Perindustrian
Kementerian Pertahanan
Kementerian Pertanian
Kementerian Sekretariat Negara
Kementerian Sosial
Kepolisian Republik Indonesia
Komisi Kebenaran dan Rekonsiliasi
Komisi Nasional Hak Asasi Manusia
Komisi Pemberantasan Korupsi
Komisi Pengawas Persaingan Usaha
Komisi Penyiaran Indonesia
Komisi Perlindungan Anak Indonesia
Komisi Yudisial
Komunitas
Lain - Lain
Lembaga Informasi Nasional
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang Jasa Pemerintah
Lembaga Ketahanan Nasional
Lembaga Penjamin Simpanan
Mahkamah Agung
Mahkamah Konstitusi
Majelis Permusyawaratan Rakyat
Ombudsman Republik Indonesia
Otoritas Jasa Keuangan
Perguruan Tinggi
Perkantoran Pemerintah Daerah
Perkantoran Swasta
Perorangan
Puskesmas
Sekolah
Sekretariat Kabinet
Tentara Nasional Indonesia
Unit Kerja Presiden Pengelolaan Program dan Reformasi
Direktorat
*
Pilih Direktorat
Biro Hukum - Setjen
Biro Keuangan dan Barang Milik Negara - Setjen
Biro Komunikasi dan Pelayanan Publik - Setjen
Biro Organisasi dan SDM - Setjen
Biro Pengadaan Barang dan Jasa - Setjen
Biro Perencanaan dan Anggaran - Setjen
Biro Umum - Setjen
Direktorat Ketahanan Kefarmasian dan Alkes - Ditjen Kefarmasian dan Alkes
Direktorat Pengawasan Alat Kesehatan - Ditjen Kefarmasian dan Alkes
Direktorat Pengelolaan Imunisasi - Ditjen P2P
Direktorat Produksi dan Distribusi Kefarmasian - Ditjen Kefarmasian dan Alkes
Direktorat Surveilans dan Karantina Kesehatan - Ditjen P2P
Direktorat Gizi KIA - Ditjen Kesmas
Direktorat Kesehatan Jiwa - Ditjen Kesmas
Direktorat Kesehatan Usia Produktif dan Lansia - Ditjen Kesmas
Direktorat P2PM - Ditjen P2P
Direktorat P2PTM - Ditjen P2P
Direktorat Pembinaan dan Pengawasan Tenaga Kesehatan - Ditjen Tenaga Kesehatan
Direktorat Pendayagunaan Tenaga Kesehatan - Ditjen Tenaga Kesehatan
Direktorat Pengelolaan dan Pelayanan Kefarmasian - Ditjen Kefarmasian dan Alkes
Direktorat Peningkatan Mutu Tenaga Kesehatan - Ditjen Tenaga Kesehatan
Direktorat Penyediaan Tenaga Kesehatan - Ditjen Tenaga Kesehatan
Direktorat Penyehatan Lingkungan - Ditjen P2P
Direktorat Perencanaan Tenaga Kesehatan - Ditjen Tenaga Kesehatan
Direktorat Produksi dan Distribusi Alkes - Ditjen Kefarmasian dan Alkes
Direktorat Promkes dan Pemberdayaan Masy. - Ditjen Kesmas
Direktorat Tata Kelola Kesmas - Ditjen Kesmas
Inspektorat I - Insp. Jenderal
Inspektorat II - Insp.Jenderal
Inspektorat III - Insp.Jenderal
Inspektorat Investigasi - Insp.Jenderal
Inspektorat IV - Insp. Jenderal
Menteri Kesehatan
Pusat Data dan Teknologi Informasi
Pusat Kebijakan Kesehatan Global dan Tek.Kesehatan - Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan
Pusat Kebijakan Pembiayaan dan Desentralisasi Kes. - Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan
Pusat Kebijakan Sistem Ketahanan Kesehatan dan SDK - Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan
Pusat Kebijakan Upaya Kesehatan - Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan
Pusat Kesehatan Haji
Pusat Krisis Kesehatan
Pusat Pengembangan Kompetensi ASN Kemkes
Pusat Sistem dan Strategi Kesehatan
Sekertariat Ditjen Kesmas - Ditjen Kesmas
Sekertariat Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan - Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan
Sekertariat Ditjen P2P - Ditjen P2P
Sekertariat Inspektorat Jenderal - Insp. Jenderal
Setditjen Kefarmasian dan Alkes - Ditjen Kefarmasian dan Alkes
Setditjen Tenaga Kesehatan - Ditjen Tenaga Kesehatan
Staf Ahli Bidang Ekonomi Kesehatan
Staf Ahli Bidang Hukum Kesehatan
Staf Ahli Bidang Politik dan Globalisasi Kesehatan
Staf Ahli Bidang Teknologi Kesehatan
Wakil Menteri Kesehatan
Unit Kerja / Sekolah / Perguruan Tinggi / Komunitas / Lain - Lain
*
1. Apakah anda sering menderita sakit kepala?
*
Ya
Tidak
2. Apakah anda tidak nafsu makan?
*
Ya
Tidak
3. Apakah anda sulit tidur?
*
Ya
Tidak
4. Apakah anda mudah takut?
*
Ya
Tidak
5. Apakah anda merasa tegang, cemas atau kuatir?
*
Ya
Tidak
6. Apakah tangan anda gemetar?
*
Ya
Tidak
7. Apakah pencernaan anda terganggu/buruk?
*
Ya
Tidak
8. Apakah anda sulit untuk berpikir jernih?
*
Ya
Tidak
9. Apakah anda merasa tidak bahagia?
*
Ya
Tidak
10. Apakah anda menangis lebih sering?
*
Ya
Tidak
11. Apakah anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan sehari-hari
*
Ya
Tidak
12. Apakah anda sulit untuk mengambil keputusan?
*
Ya
Tidak
13. Apakah pekerjaan anda sehari-hari terganggu?
*
Ya
Tidak
14. Apakah anda tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat dalam hidup?
*
Ya
Tidak
15. Apakah anda kehilangan minat pada berbagai hal?
*
Ya
Tidak
16. Apakah anda merasa tidak berharga?
*
Ya
Tidak
17. Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup?
*
Ya
Tidak
18. Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu?
*
Ya
Tidak
19. Apakah anda mengalami rasa tidak enak diperut?
*
Ya
Tidak
20. Apakah anda mudah Lelah?
*
Ya
Tidak
1. Saya berusaha baik kepada orang lain. Saya peduli dengan perasaan mereka
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
2. Saya gelisah. saya tidak dapat diam untuk waktu lama
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
3. Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam-macam sakit lainnya
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
4. Kalau saya memiliki mainan, CD, atau makanan, Saya biasanya berbagi dengan orang lain
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
5. Saya menjadi sangat marah dan sering tidak dapat mengendalikan kemarahan saya
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
6. Saya lebih suka sendiri daripada bersama dengan orang yang seusia saya
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
7. Saya biasanya melakukan apa yang diperintahkan oleh orang lain.
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
8. Saya banyak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
9. Saya selalu siap menolong jika seseorang terluka, kecewa atau merasa sakit
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
10. Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak – gerak tanpa saya sadari
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
11. Saya mempunyai satu orang teman baik atau lebih
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
12. Saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa orang lain melakukan apa yang saya inginkan
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
13. Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
14. Orang lain seusia saya umumnya menyukai saya
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
15. Perhatian saya mudah teralih, saya sulit untuk memusatkan perhatian pada apapun
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
16. Saya merasa gugup dalam situasi baru, saya mudah kehilangan rasa percaya Diri
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
17. Saya bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda dari saya
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
18. Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
19. Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau remaja lainnya
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
20. Saya sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang tua, guru, anak-anak )
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
21. Saya berpikir terlebih dulu akibat yang akan terjadi, sebelum berbuat atau melakukan sesuatu
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
22. Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, sekolah atau dari mana saja
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
23. Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan orang seusia Saya
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
24. Banyak yang saya takuti, saya mudah menjadi takut
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
25. Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. Saya mempunyai perhatian yang baik terhadap apapun.
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
1. Dapat memperdulikan perasaan orang lain
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
2. Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk waktu lama
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
3. Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau sakit lainnya
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
4. Kalau mempunyai mainan, kesenangan atau pensil, anak bersedia berbagi dengan anak-anak lain
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
5. Sering sulit mengendalikan kemarahan
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
6. Cenderung menyendiri, lebih suka bermain seorang diri
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
7. Umumnya bertingkah laku baik, biasanya melakukan apa yang disuruh oleh orang dewasa
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
8. Banyak kekhawatiran atau sering tampak khawatir
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
9. Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa atau merasa sakit
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
10. Terus menerus bergerak dengan resah atau menggeliat-geliat
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
11. Mempunyai satu atau lebih teman baik
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
12. Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau mengintimidasi mereka
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
13. Sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
14. Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
15. Mudah teralih perhatiannya, tidak dapat berkonsentrasi
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
16. Gugup atau sulit berpisah dengan orang tua/pengasuhnya pada situasi baru, mudah kehilangan rasa percaya diri
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
17. Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih muda
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
18. Sering berbohong atau berbuat curang
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
19. Diganggu dipermainkan, diintimidasi atau diancam oleh anak-anak lain
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
20. Sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang tua, guru, anak-anak lain)
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
21. Sebelum melakukan sesuatu ia berfikir dahulu tentang akibatnya
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
22. Mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
23. Lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan anak-anak lain
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
24. Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
25. Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, mampu menyelesaikan tugas atau pekerjaan rumah sampai selesai
*
Tidak Benar
Agak Benar
Selalu Benar
Pemberitahuan
×
Data Individu Anda kami simpan kedalam sistem, dan Anda bersedia ditindak lanjuti bila hasil skrining memerlukan tindak lanjut